| YYDR-2014-01013
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岳縣政辦發(fā)〔2014〕15號(hào)
岳陽(yáng)縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《岳陽(yáng)縣2015-新型農(nóng)村合作
醫(yī)療實(shí)施方案》的通知
各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府，縣直各有關(guān)單位：
《岳陽(yáng)縣2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
岳陽(yáng)縣人民政府辦公室
2014-11-19
岳陽(yáng)縣2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療
實(shí) 施 方 案
為進(jìn)一步健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金運(yùn)行效益，提高農(nóng)民群眾的健康保障水平，切實(shí)緩解農(nóng)民“因病返貧、因病致貧”問(wèn)題，確保新農(nóng)合制度穩(wěn)步、健康推進(jìn)，根據(jù)國(guó)家、省、市文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)原則和總體要求
認(rèn)真貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，進(jìn)一步完善新農(nóng)合籌資機(jī)制，堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診的原則，強(qiáng)化新農(nóng)合基金對(duì)參合農(nóng)民“小病不出村、大病不出縣”的政策引導(dǎo)和支持，努力提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、參合籌資標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間要求
2015-，新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為每人每-90元。2014-12-20為2015-度全縣農(nóng)民參合繳費(fèi)截止時(shí)間。
三、補(bǔ)償政策
（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償
1．按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線和補(bǔ)助比例。
起付線：省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、其他省級(jí)醫(yī)院1500元；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線分別為每次300元、100元；縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線為每次1500元。
補(bǔ)助比例：省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院可報(bào)費(fèi)用起付線外的補(bǔ)助比例為55%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%（其中縣中醫(yī)院為80%），縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為90%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40％。無(wú)責(zé)任方的意外傷害在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院可報(bào)費(fèi)用起付線外的補(bǔ)償比例分別為45％、45%、70%、70%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為35%。
2．所有門診費(fèi)用均不得納入住院補(bǔ)償。
3．每人每-累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)18萬(wàn)元（即封頂線）；
無(wú)責(zé)任方的意外傷害補(bǔ)償金額每人每-累計(jì)不超過(guò)2萬(wàn)元。
4．合作醫(yī)療卡與戶口簿、身份證不符的（與本縣農(nóng)民通婚且長(zhǎng)期居住本地的外地戶口居民除外），一律不予補(bǔ)償。
5．需嚴(yán)格掌握控制納入補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目。如：國(guó)產(chǎn)無(wú)法替代的各類進(jìn)口導(dǎo)管（套、絲）、各類進(jìn)口體內(nèi)放置材料等，其費(fèi)用按30%納入可報(bào)費(fèi)用；各類國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管（套、絲）、各類國(guó)產(chǎn)體內(nèi)放置材料各類人造器官、各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、伽瑪?shù)丁⑵渌鼏雾?xiàng)檢查、治療、材料費(fèi)用較高的項(xiàng)目等，其費(fèi)用按50%納入可報(bào)費(fèi)用。
其它限制項(xiàng)目按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍（試行）》執(zhí)行。
6．符合計(jì)劃生育政策的參合人員住院分娩按《岳陽(yáng)縣推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費(fèi)工作實(shí)施方案》（岳縣衛(wèi)〔2012〕48號(hào)）執(zhí)行。
7．參合人員患慢性血吸蟲(chóng)病憑縣級(jí)或縣級(jí)以上血防機(jī)構(gòu)診斷證明書在血吸蟲(chóng)病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
8．執(zhí)行單病種定額付費(fèi)的項(xiàng)目，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由縣合管局另行制訂并嚴(yán)格執(zhí)行。白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)治療在市級(jí)醫(yī)院按單病種付費(fèi)方式執(zhí)行，每例補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元。
9．農(nóng)村五保對(duì)象在本縣縣級(jí)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，取消起付線，補(bǔ)助比例均為75%；農(nóng)村五保對(duì)象的住院與補(bǔ)償程序按縣衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局《關(guān)于加大農(nóng)村五保對(duì)象基本醫(yī)療保障力度的通知》（岳縣衛(wèi)〔2011〕19號(hào)）執(zhí)行。
10．符合規(guī)定治療方式與-齡的省定農(nóng)村重大疾�。ò�14周歲以下兒童先心病、白血病，女性兩癌，6歲以下兒童人工耳蝸植入，重性精神病，耐多藥結(jié)核病，Ⅰ型糖尿病，血友病，慢性粒細(xì)胞白血病，腦梗死，急性心肌梗塞，胃癌，食道癌，結(jié)腸癌，直腸癌，肺癌，晚期血吸蟲(chóng)�。┌词∮嘘P(guān)文件執(zhí)行。
11．純中醫(yī)中藥住院治療的補(bǔ)償比例提高5%。
（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
1．重大特殊疾病門診：癌癥的門診化療放療、器官移植術(shù)后的門診抗排斥治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診治療、再生障礙性貧血門診治療、-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線均為12000元，終末期腎病(僅指尿毒癥病人透析）-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為28000元，重性精神�。ň穹至寻Y、躁狂癥）的門診治療-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為5000元，耐多藥結(jié)核病門診治療每-補(bǔ)助750元，以上7種重大特殊疾病門診合并住院補(bǔ)償-度內(nèi)不超過(guò)18萬(wàn)元，但須提供當(dāng)-度二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票；除尿毒癥病人透析治療按每次補(bǔ)助280元（含住院期間）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行外，其余病種均按住院補(bǔ)助50%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；器官移植抗排斥治療藥物必須到定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)買并提供藥品清單或處方，重性精神�。ň穹至寻Y、躁狂癥）的門診治療藥物必須到定點(diǎn)精神病醫(yī)院（或?qū)？疲┵?gòu)買。
2．普通門診：普通門診實(shí)行家庭門診賬戶，家庭門診賬戶按人平90元標(biāo)準(zhǔn)提取，家庭門診帳戶基金可以以家庭為單位或結(jié)轉(zhuǎn)下-度使用，按實(shí)刷卡補(bǔ)償，用完為止。
3．其他門診：狂犬病凍干疫苗門診注射補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·份，“狂免”門診注射補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/支，未納入國(guó)家項(xiàng)目且實(shí)行規(guī)范化治療的結(jié)核病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人，歸口縣疾控中心統(tǒng)一管理；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標(biāo)準(zhǔn)的碎石治療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元/人。
四、其他政策
（一）戶籍在本縣的農(nóng)業(yè)居民（包括本戶外出務(wù)工、學(xué)習(xí)人員以及與本縣農(nóng)民通婚且長(zhǎng)期居住本地的外地農(nóng)業(yè)居民）和未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非農(nóng)業(yè)戶口居民必須以戶為單位在參合繳費(fèi)期內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，中途不得參加；允許和鼓勵(lì)新生兒在參合繳費(fèi)期內(nèi)提前參合。
（二）無(wú)責(zé)任方意外傷害住院的受理、勘查、補(bǔ)償委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理；參加了工傷保險(xiǎn)或其他基本醫(yī)療保障的，不予補(bǔ)助；參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，原則上到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)，然后憑商業(yè)保險(xiǎn)公司《分割單》原件（蓋章）、商業(yè)保單復(fù)印件、發(fā)票及診斷證明復(fù)印件對(duì)剩余部分予以補(bǔ)償。
（三）在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)門診單位全面實(shí)行醫(yī)療（藥）費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。參合農(nóng)民因病在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須到住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，不得回縣報(bào)銷，否則一律按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例予以報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，費(fèi)用在5000元（含5000元）以上的必須提供住院醫(yī)院醫(yī)�？坪妥≡嚎剖衣�(lián)系電話，以備查詢住院真假，否則不予補(bǔ)償。
（四）凡18周歲以上的參合人員因病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，必須向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證，確認(rèn)身份后方可辦理補(bǔ)償手續(xù)。
（五）根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，對(duì)住院合規(guī)可報(bào)范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過(guò)上-度人均純收入（12000元）的，適時(shí)啟動(dòng)大病保障工作。
五 工作要求
（一）嚴(yán)格落實(shí)省、市規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，繼續(xù)實(shí)行“限額付費(fèi)”制度，對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-度住院率、補(bǔ)償費(fèi)用、次均費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比、藥品費(fèi)用比等指標(biāo)實(shí)行限額控制，具體限額標(biāo)準(zhǔn)由縣衛(wèi)生行政主管部門組織縣合管局以服務(wù)協(xié)議的形式簽訂并實(shí)施。
（二）繼續(xù)推行單病種費(fèi)用制度，單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由縣合管局另行制訂。
（三）依法嚴(yán)厲打擊套取、騙取新農(nóng)合基金行為。
（四）本方案自2015-1-1起實(shí)施。本方案已涉及到的以本方案為準(zhǔn)，未涉及到的以《岳陽(yáng)縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<岳陽(yáng)縣2014-度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的通知>》（岳縣政辦發(fā)〔2013〕13號(hào)）為準(zhǔn)。
抄 送：縣委各部門，縣人武部，縣人大常委會(huì)辦公室，縣政協(xié)
辦公室，縣人民法院，縣檢察院。
岳陽(yáng)縣人民政府辦公室 2014-11-19印發(fā)