為規(guī)范我院病歷質(zhì)量控制與管理，提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016年版)》、《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》及我院《病歷管理制度》，特制定本方案。
1．病歷質(zhì)量控制組織體系
1．1科室的一級(jí)病歷質(zhì)量控制
由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員（質(zhì)控員名單見(jiàn)附件3）等組成一級(jí)病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，及時(shí)自查、自檢本科的病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求科內(nèi)醫(yī)師的病歷書寫。
1．2院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的二級(jí)病歷質(zhì)量控制
1．2．1院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（名單見(jiàn)附件2）不定期或定期抽查全院各科病歷，審查和評(píng)估各科的病歷質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。重點(diǎn)檢查有重大搶救記錄的病歷、疑難病例、死亡病例、手術(shù)后10天內(nèi)死亡病歷或有缺陷、糾紛的病歷。
1．2．2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)質(zhì)控平臺(tái)的建設(shè)和完善，借助信息化手段實(shí)行全面病歷質(zhì)量控制，及時(shí)反饋，及時(shí)更正，每月形成質(zhì)控考核通報(bào)。
1．2．3不定期參加各病房教學(xué)查房，主任查房，參加病房重大搶救、全院會(huì)診、疑難病例討論、新開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)討論、死亡病例討論等，督查各種記錄完成情況。
1．2．4定期開(kāi)展圍術(shù)期管理檢查、危急值檢查、臨床合理用血檢查等，督查各種制度執(zhí)行情況。
2．全院病歷質(zhì)量控制日常工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，包括全院性病歷質(zhì)控培訓(xùn)、定期的全院性病歷質(zhì)量檢查組織、每月質(zhì)控病歷的總結(jié)分析和持續(xù)改進(jìn)。
3．醫(yī)院對(duì)病歷檢查的具體實(shí)施
3．1環(huán)節(jié)質(zhì)控：以質(zhì)控平臺(tái)的實(shí)時(shí)控制為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查病歷為補(bǔ)充，原則上要求質(zhì)控平臺(tái)的實(shí)時(shí)質(zhì)控要做到全面覆蓋；現(xiàn)場(chǎng)檢查每月2至3次，病歷數(shù)每個(gè)科室不少于5份。由質(zhì)控科組織，院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員、科室質(zhì)控員參加。
3．2終末質(zhì)控：重點(diǎn)檢查死亡病歷及C、D型病歷，死亡病歷每份檢查，C、D型病歷隨機(jī)抽查，原則上每個(gè)病區(qū)不少于10份，質(zhì)控科負(fù)責(zé)完成。
3．3優(yōu)秀病歷的抽查評(píng)審：每月由質(zhì)控科抽取全院上一個(gè)月歸檔的C、D型病歷20份，由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成。
4．病歷質(zhì)量的審核
病歷質(zhì)量的評(píng)定堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)的原則。由質(zhì)控科匯總、記錄檢查病歷所存在的缺陷，交由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組審核，審核后交經(jīng)管辦，直接納入科室及個(gè)人獎(jiǎng)金中。
5．保障措施
5．1醫(yī)院給予質(zhì)控經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。
5．1．1住院病歷質(zhì)控費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：A、B型病歷，1．5元／份，A、B型手術(shù)病歷5元／份，醫(yī)護(hù)比為2：l；C、D型病歷，10元／份，醫(yī)護(hù)比為3：1；死亡病歷，100元／份，醫(yī)護(hù)比為4：1。以科室為單位統(tǒng)計(jì)、發(fā)放。
5．1．2急診科質(zhì)控費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：僅給予存檔死亡病歷質(zhì)控費(fèi)，20元／份，醫(yī)護(hù)比為3：1。院前急救病歷質(zhì)控費(fèi)用為20元／份，以存檔病歷數(shù)為統(tǒng)計(jì)數(shù)。
5．1．3臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控員費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不低于：200元／科·月。
5．1．4院級(jí)終末病歷競(jìng)賽費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每月抽取全院上一個(gè)月出院的C、D型病歷20份，重點(diǎn)抽查死亡病歷，由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成，原則上每人2份，50元／份。
5. 1. 5院級(jí)質(zhì)控小組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：全院質(zhì)控費(fèi)用的10%。
5．1．6歸檔病歷的質(zhì)控費(fèi)用不論病歷涉及多少科室，均只發(fā)放給最終負(fù)責(zé)質(zhì)控的質(zhì)控員，死亡病歷討論應(yīng)有醫(yī)務(wù)科參加。
5．1．7參加全院死亡病例討論會(huì)的專家按全院會(huì)診對(duì)待，參加全院死亡病例討論會(huì)的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等人員費(fèi)用不從此支出。
5．2病歷質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)
5．2．1歸檔病歷中A、B型病歷10元/份，C、D型病歷20元/份給予主管醫(yī)師。
5. 2. 2優(yōu)秀病歷給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：I級(jí)病歷(每份歸檔病歷)獎(jiǎng)200元到主管醫(yī)師。
5．2．3對(duì)檢查中存在III級(jí)及以上級(jí)別的歸檔病歷給予處罰：每份III級(jí)病歷主管醫(yī)生100元、質(zhì)控員50元、 科主任50元；Ⅳ級(jí)病歷主管醫(yī)生200元、質(zhì)控員100元、科主任100元；V級(jí)病歷主管醫(yī)生500元、質(zhì)控員200元、科主任200元。
5．2．4對(duì)運(yùn)行病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的缺陷給予處罰：輕度缺陷不處罰，只對(duì)中、重度缺陷給予處罰，中度缺陷處罰科室5元／個(gè)，重度缺陷處罰科室100元／個(gè)。
6．病歷中未體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師查房者一律按III級(jí)病歷對(duì)待；上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)對(duì)查房記錄審核、簽名者，按中度缺陷處理。
7.病歷歸檔制度：出院病歷應(yīng)最遲于病人出院后7日內(nèi)歸檔，每份推遲一天處罰科室10元，累加罰款，每月6號(hào)前應(yīng)將上月出院病歷歸檔病案室。
8.危急值報(bào)告制度：登記不完善者，每次處罰科室5元，違反危急值處理流程，每次處罰科室50元，由此造成的不良后果，追究相關(guān)人員責(zé)任。
9.醫(yī)療質(zhì)量月分析：未完成處罰科室100元/月•次。
10.住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度：違反本規(guī)定者，處罰科室50元／人·次，因此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償?shù)群蠊�，由�?dāng)事科室承擔(dān)一切責(zé)任。
11.三級(jí)醫(yī)師查房制度的考核標(biāo)準(zhǔn)：
11.1缺三級(jí)查房處罰科室200元／月；
11.2要求每月開(kāi)展三級(jí)查房4次科室（五官科2次），每缺1次或更改時(shí)間未注明未報(bào)告處罰科室50元。
11.3要求每月開(kāi)展三級(jí)查房2次科室，缺1次處罰科室100元/次。
12.疑難病例討論考核標(biāo)準(zhǔn)：
12.1參照三級(jí)查房次數(shù)要求，每月三級(jí)查房次數(shù)4次科室要求開(kāi)展疑難病例討論2次，每月三級(jí)查房次數(shù)2次科室要求開(kāi)展疑難病例討論1次；
12.2缺疑難病例討論者，處罰科室200元／月；
12.3要求每月開(kāi)展2次者，每缺1次處罰科室100元。
13．病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：
檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷及評(píng)審結(jié)果及時(shí)反饋回相關(guān)科室。同時(shí)所有I、III、Ⅳ、V級(jí)病歷在全院通報(bào)。存在III級(jí)及以上級(jí)別病歷的科室，由科主任及質(zhì)控員對(duì)照病歷書寫規(guī)范組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科將在2周內(nèi)檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容，未組織學(xué)習(xí)的科室將給予加倍處罰。
14. 每月進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)控費(fèi)用掛鉤，科室半年度質(zhì)控費(fèi)用：理論質(zhì)控費(fèi)用×質(zhì)控得分／100，見(jiàn)下表：
附件1：
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考核內(nèi)容 |
權(quán)重（%） |
標(biāo)準(zhǔn) |
考核方法 |
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參加培訓(xùn)和例會(huì)考勤情況 |
20 |
缺勤扣5分/次 |
查閱各類培訓(xùn)記錄和到會(huì)記錄 |
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個(gè)人質(zhì)控 工作情況 |
20 |
按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時(shí)審簽科室出院病歷； 每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄，按時(shí)填報(bào)科室質(zhì)控工作月報(bào)表及反饋整改表 |
查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項(xiàng)工作未達(dá)標(biāo)扣5分。 |
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科室質(zhì) 控效果 |
50 |
科室每發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)病歷扣1分/份，Ⅵ級(jí)病歷扣5分/份，Ⅴ級(jí)病歷扣10分/份。 |
質(zhì)控科統(tǒng)計(jì) |
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科間質(zhì) 控情況 |
10 |
按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參加扣5分。 |
質(zhì)控科統(tǒng)計(jì) |
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合計(jì) |
100 |
科室月質(zhì)控費(fèi)用=理論質(zhì)控費(fèi)用×質(zhì)控得分/100。 |