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關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊病種門診和家庭病床管理的通知
來(lái)源:縣醫(yī)保局   2020-03-27 16:04
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岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)

岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局

關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊病種

門診和家庭病床管理的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保站、衛(wèi)生院、縣內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

為完善城鄉(xiāng)居民特殊病種門診和家庭病床門診醫(yī)療管理,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和參保人員就醫(yī)行為,切實(shí)減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)、岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件和“規(guī)范管理、保障全面、基金安全、服務(wù)優(yōu)質(zhì)”的縣醫(yī)保精神,經(jīng)局黨組研究,決定進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊需要病種門診和家庭病床管理,F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、病種范圍

按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件要求,將惡性腫瘤(放療、化療、康復(fù)治療)等43個(gè)特殊病種全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(包括目前已執(zhí)行的11個(gè)特殊病種)。

二、核準(zhǔn)程序

(一)按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件規(guī)定的各病種準(zhǔn)入要求,收集參保人相關(guān)病史資料及檢查報(bào)告單。

(二)建立岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診評(píng)審專家委員會(huì)評(píng)審核準(zhǔn)程序。評(píng)審專家委員會(huì)由縣域內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)院具有副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)學(xué)?漆t(yī)師和縣醫(yī)療保障局有關(guān)工作人員組成。核準(zhǔn)工作流程包括:申報(bào)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初審、專家評(píng)審、結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)。

(三)合理確定特殊病種的待遇享受期限,有效期滿后參保人需重新提供病史資料申請(qǐng)復(fù)審。原則上惡性腫瘤(門診放療、化療、康復(fù)治療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核、肝硬化(失代償期)、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)、植物人(家庭病床)享受有效期為1年,兒童腦癱康復(fù)治療(1-7歲)享受有效期為6個(gè)月,其他病種享受有效期為5年。參保人連續(xù)參保,在享受待遇有效期內(nèi)跨年度自動(dòng)接續(xù)特殊病種門診待遇;參保人斷保,斷保當(dāng)年即停止享受特殊病種門診待遇,再次參保后需重新申辦特殊病種門診。

(四)規(guī)范特殊病種門診醫(yī)保待遇核準(zhǔn)相關(guān)資料管理,按規(guī)定立卷歸檔、備查。

三、支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)

(一)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)按本通知的規(guī)定執(zhí)行(見附件),確因?qū)嶋H情況需做適當(dāng)調(diào)整的,應(yīng)將調(diào)整情況報(bào)縣醫(yī)療保障局待遇保障股備案。

(二)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度實(shí)行按月管理,參保人住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫(yī)保待遇。一次住院治療在31天以內(nèi)的,扣除一個(gè)月特殊門診待遇享受;超過(guò)31天以上的,扣除兩個(gè)月特殊門診待遇享受,以此類推。

(三)超過(guò)特殊病種門診支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī);鸩挥柚Ц;低于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算,結(jié)余費(fèi)用不得跨月(年)度累計(jì)使用。對(duì)原已執(zhí)行的11個(gè)病種在支付標(biāo)準(zhǔn)上有沖突的,在2019年12月底前,可按原標(biāo)準(zhǔn)或按就高原則執(zhí)行,2020年1月1日起則按岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件政策執(zhí)行。如上級(jí)出臺(tái)新政策,則按新的政策執(zhí)行。

四、費(fèi)用結(jié)算及管理

(一)要提高特殊病種門診醫(yī)療管理信息化水平,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣域內(nèi)定點(diǎn)的公立醫(yī)院)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算(器官移植抗排藥可在縣內(nèi)定點(diǎn)特門藥店或原手術(shù)治療醫(yī)院就診購(gòu)藥,精神分裂癥必須到定點(diǎn)?漆t(yī)院就診購(gòu)藥或治療)。按照按月管理的原則,參保人每月到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥或治療,即時(shí)結(jié)算,參保人只需支付個(gè)人自負(fù)部分,醫(yī)保基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

(二)參保人因長(zhǎng)期異地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意,憑異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的有效發(fā)票、處方及相關(guān)資料到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定報(bào)銷(一年一次或二次)。

(三)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特殊病種門診患者提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。

五、經(jīng)辦流程

1、申報(bào)范圍 在縣域內(nèi)戶籍所在地或參保地的符合特殊病種范圍的參;颊,持相關(guān)申報(bào)資料,向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào);加卸喾N疾病并都達(dá)到特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的,只能申報(bào)特殊病種目錄的一種。

2、 申報(bào)資料 參保對(duì)象或家屬到縣域內(nèi)戶籍所在地或參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦申報(bào),填寫《岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特殊病種門診申報(bào)表》。同時(shí)提供申報(bào)病種的既往病史資料,1. 參保對(duì)象醫(yī)療卡、身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話;2.近期免冠彩色寸照1張(腎移植術(shù)后患者提供2張);3.原始門診病歷,住院病歷首頁(yè)及入院記錄、出院記錄,與病種有關(guān)的特殊治療記錄等近期相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單。以上病歷、檢查檢驗(yàn)資料復(fù)印件,需加蓋二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院的病案室或醫(yī)?乒。

3、資料初審 由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)收集符合規(guī)定要求的特殊病種人員的申報(bào)材料,依次整理成冊(cè)(設(shè)置目錄、標(biāo)明編號(hào)),做出分析報(bào)告意見,每月20日前將紙質(zhì)版、電子版資料按病種進(jìn)行分類整理后報(bào)送至縣醫(yī)保局待遇保障股。在初審中申報(bào)病種病史資料不充分的,應(yīng)要求申報(bào)特殊病種門診的參保人員補(bǔ)充相應(yīng)的病史資料(相關(guān)費(fèi)用由申請(qǐng)人員自負(fù))。對(duì)初審不符合條件的申請(qǐng)資料,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院退還給申請(qǐng)者。

4、專家評(píng)審 由待遇保障股負(fù)責(zé)成立特殊病種門診專家?guī)欤⒏鶕?jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)資料的匯總情況,逐月組織在專家?guī)熘须S機(jī)抽取的相關(guān)專家進(jìn)行集體評(píng)審。評(píng)審結(jié)果由縣醫(yī)療保障局待遇保障股通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)將評(píng)審結(jié)果告知申請(qǐng)人。對(duì)當(dāng)場(chǎng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的,及時(shí)錄入系統(tǒng),并告知申請(qǐng)人及時(shí)辦理待遇享受手續(xù)(評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日下月起開始享受待遇)。對(duì)評(píng)審不符合政策要求的,退回申報(bào)材料并予以說(shuō)明情況和政策解釋。

本通知自2019年7月1日起施行,未盡事宜按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件執(zhí)行。

最終解釋權(quán)由岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

附件1:岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)

附件2:岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民特殊病種門診支付標(biāo)準(zhǔn)

岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局

2019年9月2日