醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局自2019年組建以來(lái)持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全專項(xiàng)治理，通過(guò)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、現(xiàn)場(chǎng)稽核、智能篩查等多種方式積極推動(dòng)監(jiān)督檢查全覆蓋，配合省醫(yī)保飛行檢查、積極參加縣(市)區(qū)交叉檢查、全面組織常態(tài)化稽查稽核等工作，不斷凈化醫(yī)療市場(chǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防醫(yī)療保障基金違規(guī)支出。
2020年，縣醫(yī)保局在全縣開(kāi)展了“醫(yī)保清風(fēng)”打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)294家，其中查處各類違法違規(guī)案件24起，暫停服務(wù)協(xié)議3家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4家，移送司法機(jī)關(guān)案件2起，拒付和追回基金451.6萬(wàn)元，罰款143.2萬(wàn)元。
為了更好的維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全，今年1月15日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例），并將于今年5月1日起施行，今天，邀請(qǐng)到縣醫(yī)療保障局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為我們共同解讀《條例》和探討《條例》頒布實(shí)施后我縣的具體工作。
問(wèn)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)背景？
答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作�！吨泄仓醒雵�(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，制定完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)�！秶�(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，強(qiáng)化醫(yī)�；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問(wèn)題，是十分必要的。
問(wèn)：《條例》都有哪些主要內(nèi)容呢？
答：該《條例》共5章50條，主要內(nèi)容包括：一是要以人民健康為中心，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)；二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金使用；三是要健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施；四是細(xì)化了法律責(zé)任，加大懲戒力度。
問(wèn)：《條例》的出臺(tái)，對(duì)我縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作會(huì)帶來(lái)哪些影響？
答： 《條例》的頒布標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對(duì)醫(yī)療保障工作影響深遠(yuǎn)。一是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管更加規(guī)范�！稐l例》的出臺(tái)，使得在全國(guó)范圍有了統(tǒng)一的遵循、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的依據(jù)。二是基金使用相關(guān)主體的職責(zé)更加明確。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報(bào)告監(jiān)管信息。參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。三是對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的震懾更加有力。針對(duì)不同的違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置了相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。四是社會(huì)監(jiān)督更加有效�！稐l例》要求縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)暢通社會(huì)舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)各方參與基金監(jiān)管，同時(shí)，也鼓勵(lì)和支持新聞媒體進(jìn)行輿論監(jiān)督。我縣將按照《條例》規(guī)定，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障的合法權(quán)益。
問(wèn)：醫(yī)療保障基金整個(gè)使用過(guò)程中的主體包括了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾等，《條例》出臺(tái)后，醫(yī)療保障基金使用相關(guān)主體出現(xiàn)違規(guī)行為，需要承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任？
答：《條例》針對(duì)不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。根據(jù)《條例》規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的一般違法行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違反管理制度行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、依法給予處分。對(duì)于個(gè)人違法行為，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。對(duì)于醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要給予處分。違反條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
問(wèn)：《條例》頒布后，如何更好的讓醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作落地見(jiàn)成效？
答：《條例》的公布實(shí)施，從法制層面對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作提出了新要求。我縣將圍繞《條例》出臺(tái)，以學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)《條例》作為2021年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的主線，確�！稐l例》落地見(jiàn)效。一是依托醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月，開(kāi)展主題為“宣傳貫徹條例 加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管”的集中宣傳活動(dòng)，采取線上線下相結(jié)合等多種形式開(kāi)展宣傳，使《條例》深入人心。二是組織開(kāi)展醫(yī)�；鸨O(jiān)管培訓(xùn)，解讀《條例》、以案說(shuō)法。三是推動(dòng)我縣醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)。建立醫(yī)�；鹁C合監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，建立我縣醫(yī)療保障行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)、醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)程等配套政策。四是推進(jìn)依法行政，聚焦行政執(zhí)法的源頭、過(guò)程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”工作機(jī)制，將“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段，結(jié)合投訴舉報(bào)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等線索，開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用情況常態(tài)化監(jiān)管稽核和稽查工作。
問(wèn)：后段，如何進(jìn)一步加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合懲戒？
答：根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局將加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，建立完善重大事項(xiàng)、重大案情和多部門綜合監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)多部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、一案多處的監(jiān)管格局，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。
近期，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的通知》，明確了在醫(yī)�；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中，應(yīng)當(dāng)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理的情形，我局也將根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)療保障局要求建立相關(guān)移送機(jī)制，將嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)移送規(guī)定，對(duì)符合移送情形的問(wèn)題線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察部門。
我們相信，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，有相關(guān)部門及社會(huì)各界共同的努力，我縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作一定會(huì)取得更大的成效。