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岳陽縣2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策
來源:縣醫(yī)保局   2024-04-09 10:13
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  一、基本醫(yī)療保險

  1、參保范圍

  覆蓋除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民,具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生,以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

  2、籌資繳費政策

  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和財政補(bǔ)貼構(gòu)成。

繳費期

繳費時間

繳費標(biāo)準(zhǔn)

待遇享受期

正常繳費期

2023年9月1日-2023年12月31日

個人380元

2024年1月1日-2024年12月31日

正常繳費期

2024年1月1日-2024年2月28日

個人380元

自繳費之日-2024年12月31日

新生兒繳費

出生之日起90天內(nèi)

個人380元

自出生之日-2024年12月31日

非正常繳費期

(特殊情形)

2024年3月1日-2024年12月31日

個人380元+財政補(bǔ)貼部分

繳費成功的下月起至2023年12月31日

城鄉(xiāng)居民未在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,原則上不得中途參保、享受醫(yī)保待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在90天內(nèi)參保繳費、社會福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員、排查發(fā)現(xiàn)納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象未參保的等特殊情形)未能在統(tǒng)籌地規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,可以按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標(biāo)準(zhǔn)(含個人繳費部分和財政補(bǔ)助部分)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇。

  繳費方式:可通過微信查找注冊湘稅社保小程序或掃描下方二維碼下載湘稅社保APP等方式自助繳費;或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)、村(社區(qū))工作人員進(jìn)行代收代繳。

        

  3、待遇支付政策

  3.1  住院待遇支付政策

  3.1.1  住院起付標(biāo)準(zhǔn)  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元,一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元,二級醫(yī)院1000元,三級醫(yī)院1200元,省部級醫(yī)院2000元。參;颊咭粋醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,累計起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。

  3.1.2  住院報銷比例  各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內(nèi)費用扣除首先自付費用后的報銷比例如下:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%,一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%,二級醫(yī)院80%,三級及以上醫(yī)院65%,省部級醫(yī)院60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)保年度疾病住院最高支付限額為15萬元。

  3.2  門診待遇支付政策

  3.2.1  普通門診  參保居民門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線,報銷比例為70%,一年內(nèi),支付限額為400元/人。單日單次門診限額為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過80元;村(居)衛(wèi)生室不超過40元。

  3.2.2  “兩病”門診  高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時,不設(shè)起付線,按70%比例報銷,高血壓每年限額360元,糖尿病每年限額600元。

  3.2.3  特殊門診  共47個病種,參保人原則上只能享受一種特殊門診待遇,經(jīng)評審符合二種及以上特殊門診病種標(biāo)準(zhǔn)的,可自主選擇一個病種享受待遇,并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元的醫(yī)藥費用限額。參保人在審批通過下月起享受特殊門診待遇,在住院期間暫停享受特殊門診待遇。

湖南省居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

序號

門診慢特病病種

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)審期限

醫(yī)藥費用限額(元/月)

醫(yī)保報銷比例

醫(yī)保支付限額(元/月)

1

惡性腫瘤

康復(fù)治療

400(含直腸Ca、膀胱Ca造口袋、尿袋費用)

70%

280

2年

門診放化療

依據(jù)《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》執(zhí)行

2

高血壓病 3 級(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)

1至2個并發(fā)癥

200

70%

140

3年

2個以上并發(fā)癥

260

70%

182

3年

3

糖尿。ê喜⑿摹⒛I、眼、足、神經(jīng)病變之一)

1至2個并發(fā)癥

300

70%

210

3年

2個以上并發(fā)癥

400

70%

280

3年

4

冠心病

普通

260

70%

182

3年

PCI術(shù)后

400

70%

280

3年

5

腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血)后遺癥康復(fù)治療

200

70%

140

2年

6

血友病

非急性出血

400

70%

280

3年

急性出血期

門診治療參照住院政策報銷

7

精神分裂癥

200

70%

140

3年

8

肺結(jié)核

普通

150

70%

105

2年

耐多藥

1500

70%

1050

半年

9

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一)

200

70%

140

3年

10

慢性再生障礙性貧血

300

70%

210

2年

11

肝硬化

300

70%

210

2年

12

帕金森病

300

70%

210

3年

13

肺心。ǔ霈F(xiàn)右心衰者)

270

70%

189

3年

14

風(fēng)濕性心臟。ㄐ墓δ堍蠹墸

270

70%

189

3年

15

哮喘

270

70%

189

3年

16

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

270

70%

189

2年

17

慢性乙型肝炎

270

70%

189

2年

18

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)

260

70%

182

2年

19

多發(fā)性硬化癥

260

70%

182

3年

20

重癥肌無力

240

70%

168

 2年

21

肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

260

70%

182

3年

22

多發(fā)性骨髓瘤

270

70%

189

3年

23

系統(tǒng)性硬化癥

220

70%

154

3年

24

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

200

70%

140

3年

25

垂體瘤

230

70%

161

2年

26

克羅恩病

230

70%

161

3年

27

癲癇

200

70%

140

3年

28

阿爾茨海默病

200

70%

140

3年

29

中重度銀屑病

200

70%

140

3年

30

肺動脈高壓

200

70%

140

2年

31

地中海貧血

輸血依賴型

門診治療參照住院政策報銷

非輸血依賴型

200

70%

140

3年

32

慢性阻塞性肺疾病

300

70%

210

2年

33

惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)

900

70%

630

3年

34

植物狀態(tài)(家庭病床)

1500

70%

1050

3年

35

晚期血吸蟲病

400

70%

280

3年

36

腎病綜合征

300

70%

210

3年

37

抑郁癥(重度)

500

70%

350

2年

38

強(qiáng)直性脊柱炎

300

70%

210

3年

39

前列腺增生癥

200

70%

140

3年

40

器官移植術(shù)后抗排異治療

異基因造血干細(xì)胞移植

半年內(nèi)

5000

70%

3500

3年

6月-1年

2000

70%

1400

1年-5年

500

70%

350

肝、腎、肺、心臟、心肺聯(lián)合移植

5000

70%

3500

41

子宮內(nèi)膜異位癥(術(shù)后 6 個月內(nèi))

單列支付

42

艾滋病

單列支付

43

慢性腎功能衰竭(門診透析治療)

三級醫(yī)院8600元/月
二級醫(yī)院7600元/月
一級醫(yī)院6600元/月

80%

三級醫(yī)院7740
二級醫(yī)院6840
一級醫(yī)院5940

10000

80%

8000

10000

80%

8000

44

兒童腦性癱瘓(0-7歲)

1000(含康復(fù)治療費用)

70%

700

3年

45

小胖威利癥

500

70%

350

3年

46

苯丙酮尿癥(PKU限0-14歲)

1歲以內(nèi)

1250

70%

875

1年

1歲以上

400

70%

280

3年

47

塵肺病

塵肺壹期

200

70%

140

塵肺貳期

300

70%

210

塵肺叁期

350

70%

245

  3.3  “雙通道”管理藥品待遇支付政策

  “雙通道”管理藥品在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策,符合“雙通道”管理藥品使用限定支付范圍的參保患者,支付不設(shè)立起付線,住院結(jié)算時不納入分段政策支付。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi),參保患者發(fā)生符合規(guī)定的藥品費用,按照報銷比例60%報銷,先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付,超年度限額后由大病保險基金支付。

  3.4  居民醫(yī);饘⒈>用穹嫌媱澤叩漠a(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補(bǔ)助,產(chǎn)前檢查最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元,平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2000元,剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)3000元。

  二、意外傷害醫(yī)療保險

  1、參保對象

  城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險參保對象為:參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

  2、保障范圍

  保障范圍是指基本醫(yī)療保險所規(guī)定的自然疾病和工傷保險規(guī)定賠付范圍以外(不含按政策規(guī)定未參加工傷保險的企業(yè)、事業(yè)等單位職工工傷),遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用,由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)(太平洋保險公司,咨詢報備電話:0730-7895590、0730-7995590)向參保人負(fù)責(zé)賠付的意外傷害醫(yī)療保險。

  3、籌資政策

  參加城鄉(xiāng)居民意外險的參保人員個人不另繳費,所需保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

  4、待遇支付政策

  4.1  住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元,一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元,二級醫(yī)院1000元,三級醫(yī)院1200元,省部級醫(yī)院2000元。參;颊咭粋醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,累計起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。

  4.2  住院報銷比例:各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內(nèi)費用扣除首先自付費用后的報銷比例如下:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%,一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%,二級醫(yī)院80%,三級及以上醫(yī)院65%,省部級醫(yī)院60%。

  4.3  封頂線:城鄉(xiāng)居民意外傷害保險支付金額與疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計算,年度最高支付限額為每人15萬元。

  4.4  城鄉(xiāng)居民意外險待遇的享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險規(guī)定的待遇享受期一致。保險金的理賠期限一般居民以自然年度為計算。

  三、大病保險

  1、參保對象

  城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險參保對象為:參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

  2、保障范圍

  參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

  3、籌資政策

  參加城鄉(xiāng)居民意外補(bǔ)充險的參保人員個人不另繳費,所需保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

  4、待遇支付政策

  4.1  支付范圍

  4.1.1  參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用,并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。

  4.1.2  參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定,按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用,先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付(含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險),剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。

  4.1.3  門診(含普通門診和特殊門診)自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

  4.2  起付標(biāo)準(zhǔn)  2023年大病保險起付線為16000元,特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為8000元(2024年度標(biāo)準(zhǔn)待定)。

  4.3  支付比例  對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的納入大病保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,扣除大病保險起付線以后,分四段累計補(bǔ)償:0至3萬元(含)部分報銷 60%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷 65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷 75%,15萬元以上部分報銷 85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口,各段報銷比例分別提高5個百分點。

  4.4  補(bǔ)償限額  大病保險年度最高支付限額為40萬元,特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

  四、醫(yī)療救助

  1、救助原則

  按照屬地管理原則,醫(yī)療救助對象在申請救助時戶籍所在地辦理相關(guān)資格認(rèn)定、申請和待遇享受手續(xù)。

  2、醫(yī)療救助對象分類

  2.1  第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童;

  2.2  第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象;

  2.3  第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件,但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。

  3、醫(yī)療救助待遇

  3.1  參保資助  對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助;對其他第二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。

  3.2  住院醫(yī)療救助  救助對象醫(yī)保年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi),達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個人自負(fù)醫(yī)療費用按規(guī)定比例救助。各類救助對象起付線標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、年度救助最高支付限額如下:

  3.2.1  第一類救助對象:不設(shè)起付線,按照90%比例給予救助,年度救助最高支付限額為9萬元;

  3.2.2  第二類救助對象:年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元,按照70%比例給予救助,年度救助最高支付限額為7萬元;

  3.2.3  第三類救助對象:年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元,按照50%比例給予救助,年度救助最高支付限額為5萬元;

  3.2.4  對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人,在年度救助最高支付限額內(nèi),對照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。

  3.3  門診醫(yī)療救助  患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象,個人門診自負(fù)醫(yī)療費用較高,達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額,按一定比例救助。

  3.3.1  特殊疾病門診救助  按照特殊疾病門診病種范圍實行救助,醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費用患者年度自付金額按比例補(bǔ)助:第一類救助對象不設(shè)起付線,按照90%比例給予救助,年度救助最高支付限額為8000元;二類救助對象起付線為1000元,按照50%比例給予救助,年度救助最高支付限額8000元。

  3.3.2  重特大疾病門診醫(yī)療救助  患重特大疾病需要長期門診治療的,按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

  3.4  再救助制度  對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后,政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%,且有返貧致貧風(fēng)險的人員,經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序,三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用再按照50%的比例進(jìn)行再救助。再救助年度最高支付限額為10萬元。

  3.5 重特大疾病救助制度  重特大疾病救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(含再救助)后,政策范圍內(nèi)年度個人累計自付住院醫(yī)療費用高于1萬元的部分,享受重特大疾病住院醫(yī)療救助,救助比例60%,救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。

  五、不予支付的費用

  1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

  2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

  3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

  4、在境外就醫(yī)的;

  5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

  6、不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的;

  7、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。