申報(bào)單位名稱：
申報(bào)日期：
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岳陽(yáng)縣農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)所需材料目錄 |
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序號(hào) |
材料名稱 |
頁(yè)碼 |
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1 |
農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表 |
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2 |
經(jīng)營(yíng)人員情況表 |
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3 |
經(jīng)營(yíng)人員學(xué)歷、資質(zhì)證明復(fù)印件 |
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4 |
工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 |
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5 |
法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證明復(fù)印件 |
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6 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店位置圖復(fù)印件 |
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7 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店平面布局圖 |
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8 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店店面正照、全景照或復(fù)印件 |
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9 |
門(mén)店內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表 |
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10 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店店內(nèi)全景照、局部照或復(fù)印件(柜臺(tái)、貨架、陳列柜、制度框等) |
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11 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店內(nèi)設(shè)備照或復(fù)印件(可追溯掃描識(shí)別器、計(jì)算機(jī)及管理系統(tǒng)、滅火器、防毒面具、手套、廢物回收桶等) |
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12 |
倉(cāng)庫(kù)位置圖復(fù)印件 |
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13 |
倉(cāng)庫(kù)平面布局圖 |
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14 |
倉(cāng)庫(kù)內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表 |
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15 |
倉(cāng)庫(kù)外景全照或復(fù)印件(倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)有“嚴(yán)禁煙火明火、注意防毒、安全第一”標(biāo)識(shí)) |
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16 |
倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部全景照、布局照或復(fù)印件 |
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17 |
倉(cāng)庫(kù)內(nèi)設(shè)備設(shè)施照或復(fù)印件(滅火器、防毒面具、手套等) |
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18 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店租用證明 |
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19 |
經(jīng)營(yíng)門(mén)店用地國(guó)土證明 |
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20 |
倉(cāng)庫(kù)租用證明 |
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21 |
倉(cāng)庫(kù)用地國(guó)土證明 |
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22 |
11項(xiàng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)管理制度文本清單及照片 |
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23 |
申請(qǐng)材料真實(shí)性、合法性聲明 |
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湖南省農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可
申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)日期： 2018年 月 日
湖南省農(nóng)業(yè)委員會(huì) 制
一、申請(qǐng)人基本情況
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申請(qǐng)人名稱 |
(經(jīng)營(yíng)單位名稱) |
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住所 |
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營(yíng)業(yè)場(chǎng)所 |
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倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所 |
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郵政編碼 |
傳真 |
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電子郵箱 |
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成立時(shí)間 |
年 月 日 |
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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固定資產(chǎn) （萬(wàn)元） |
注冊(cè)資金（萬(wàn)元） |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人） |
電話 |
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固定電話 |
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手機(jī) |
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電子郵箱 |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人）簽名 |
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二、申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍
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經(jīng)營(yíng)范圍分類 |
申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍 （在對(duì)應(yīng)的欄目中打“√”） |
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農(nóng)藥 |
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農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外） |
√ |
三、分支機(jī)構(gòu)
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序號(hào) |
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 |
倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所 |
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無(wú) |
無(wú) |
無(wú) |
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材料名稱 |
是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
備注 |
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1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 |
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2、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件 |
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3、經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件 |
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4、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片 |
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5、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所房產(chǎn)證或租賃證明 |
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6、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片 |
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7、有關(guān)管理制度目錄及文本 |
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8、申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明 |
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申請(qǐng)限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證和擴(kuò)大農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可范圍的還應(yīng)提供以下材料： |
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9、縣級(jí)以上地方農(nóng)業(yè)主管部門(mén)所屬的農(nóng)藥管理機(jī)構(gòu)出具的《湖南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可推薦意見(jiàn)表》 |
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10、經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明 |
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11、明顯標(biāo)識(shí)限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片 |
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12、有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本 |
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(經(jīng)營(yíng)單位名稱)經(jīng)營(yíng)人員情況表
填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期：2018年 月 日
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序號(hào) |
姓名 |
職務(wù)/崗位 |
所學(xué)專業(yè) |
學(xué)歷 |
技術(shù) 職稱 |
備注 |
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1 |
負(fù)責(zé)人 |
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2 |
經(jīng)營(yíng)人員 |
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3 |
經(jīng)營(yíng)人員 |
參加56學(xué)時(shí)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書(shū) |
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注：
1、人員應(yīng)滿足《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》第七條規(guī)定所需的條件。
2、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將學(xué)歷證書(shū)及專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)的復(fù)印件附后。
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（相關(guān)學(xué)歷、資質(zhì)證明復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（身份證正、反面復(fù)印件或其他身份證明復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或照片復(fù)印件）
(注：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上必須有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼)
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)位置示意圖
（地圖位置截圖）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)平面布局圖
營(yíng)業(yè)區(qū)面積:40m2
（模板）
說(shuō)明：經(jīng)營(yíng)面積30平方米以上。
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
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農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需設(shè)備設(shè)施清單 |
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序號(hào) |
設(shè)備設(shè)施名稱 |
規(guī)格/型號(hào) |
單位 |
數(shù)量 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
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1 |
貨架(帶分類標(biāo)簽) |
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2 |
電腦 |
臺(tái)式電腦 |
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手提電腦 |
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3 |
打印機(jī) |
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4 |
電子信息碼掃描儀 |
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5 |
安全防護(hù)設(shè)備 |
防毒面具 |
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通風(fēng)設(shè)施 |
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消防設(shè)備(如滅火器) |
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手套 |
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洗手池 |
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廢棄物回收裝置 |
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6 |
11項(xiàng)制度上墻情況 |
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(經(jīng)營(yíng)單位名稱)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地所需資料
（店鋪大門(mén)全景實(shí)拍、店內(nèi)全景照、局部照或復(fù)印件）
（如貨架、柜臺(tái)、滅火器，通風(fēng)、洗手、廢物回收設(shè)備，
制度上墻，掃描器、電腦、打印機(jī)等設(shè)備照片或復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所位置
（地圖位置截圖復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)倉(cāng)儲(chǔ)平面布局圖
倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)面積:50m2以上
（模板）
說(shuō)明：倉(cāng)庫(kù)面積50平方米以上。
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)倉(cāng)儲(chǔ)所需資料
（倉(cāng)儲(chǔ)內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表，附表）
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農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可倉(cāng)儲(chǔ)所需資料清單表 |
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序號(hào) |
設(shè)備名稱 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
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1 |
倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)張貼“嚴(yán)禁煙火、注意中毒”的標(biāo)識(shí) |
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2 |
安全防護(hù)設(shè)備 |
防毒面具 |
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通風(fēng)設(shè)施 |
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消防設(shè)備(如滅火器) |
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洗手池 |
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洗滌物品 |
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3 |
農(nóng)藥分類標(biāo)識(shí) |
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(經(jīng)營(yíng)單位名稱)倉(cāng)儲(chǔ)所需資料
（倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)張貼標(biāo)識(shí)，農(nóng)藥分類標(biāo)識(shí)、倉(cāng)儲(chǔ)內(nèi)防毒、消防、通風(fēng)、洗手設(shè)備等照片或復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（經(jīng)營(yíng)、倉(cāng)儲(chǔ)用地國(guó)土證明材料）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（門(mén)面、倉(cāng)庫(kù)房屋租賃合同）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
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農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需制度清單 |
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序號(hào) |
制度目錄 |
是否提交紙質(zhì)文本（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
是否提交制度框掛照片或復(fù)印件（在相應(yīng)欄目中打“√”） |
備注 |
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1 |
農(nóng)藥誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)承諾書(shū) |
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2 |
農(nóng)藥產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)制度 |
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3 |
農(nóng)藥產(chǎn)品臺(tái)賬記錄制度 |
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4 |
農(nóng)藥安全管理制度 |
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5 |
農(nóng)藥安全防護(hù)制度 |
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6 |
農(nóng)藥安全應(yīng)急處置制度 |
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7 |
農(nóng)藥倉(cāng)儲(chǔ)管理制度 |
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8 |
農(nóng)藥包裝廢棄物回收與處置制度 |
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9 |
崗位操作規(guī)程 |
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10 |
限制使用農(nóng)藥名錄 |
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11 |
限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)管理制度 |
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(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
（農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)制度照片或復(fù)印件）
(經(jīng)營(yíng)單位名稱)
聲 明
本人（本單位、公司、店）自愿申請(qǐng)辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證。按照有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)要求，本人（本單位、公司、店）于 2018 年 月 日向岳陽(yáng)縣政府政務(wù)公開(kāi)服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口提交了辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證的所有申請(qǐng)材料。現(xiàn)就所提交申請(qǐng)材料的真實(shí)性、合法性特作如下說(shuō)明：
本人（本單位、公司、店）于2018年 月 日提交給岳陽(yáng)縣政府政務(wù)公開(kāi)服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口請(qǐng)求辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證的所有材料上的情況都是真實(shí)的、合法的、可信的；如有虛假或違法現(xiàn)象，本人（本單位、公司、店）愿承擔(dān)一切后果，概與他人無(wú)關(guān)。
特此聲明！
聲明人（本單位、公司、店）：
聯(lián)系電話：
個(gè)人：（簽名）
單位：（蓋章）
2018年 月 日
填報(bào)《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表》說(shuō)明
1、總的要求：填報(bào)內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、合法；
2、電子版字體要求：封面填報(bào)字體為宋體3號(hào)，其他頁(yè)面填報(bào)字體為仿宋4號(hào)；
3、“經(jīng)營(yíng)者名稱”欄：與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱一致；
4、“住所”欄：現(xiàn)居住地地址，精準(zhǔn)到村組或街道樓棟門(mén)牌號(hào)；
5、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所”欄：其地址精準(zhǔn)到村組或街道門(mén)牌號(hào)；
6、“倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所”欄：其地址精準(zhǔn)到村組或街道門(mén)牌號(hào)；
7、“郵政編碼”欄：指現(xiàn)營(yíng)業(yè)場(chǎng)地的；
8、“傳真”欄：能保障聯(lián)系即可；
9、“電子郵件”欄：能保障聯(lián)系即可；
10、“成立時(shí)間”欄：
11、“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”欄：與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的一致；
12、“固定資產(chǎn)”欄：
13、“注冊(cè)資金”欄：
14、“法定代表人（負(fù)責(zé)人）”欄：指現(xiàn)經(jīng)營(yíng)店的；
15、“聯(lián)系人”欄：指與經(jīng)營(yíng)店有關(guān)聯(lián)的人；
16、“農(nóng)藥”欄：指經(jīng)營(yíng)農(nóng)藥，含經(jīng)營(yíng)限制使用農(nóng)藥、禁用農(nóng)藥；
17、“農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）”欄：指經(jīng)營(yíng)一般性農(nóng)藥；
18、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積”欄：標(biāo)注“長(zhǎng)x米*寬x米=x平方米”；
19、“倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積”欄：標(biāo)注“長(zhǎng)x米*寬x米=x平方米”。
20、“企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件”欄：說(shuō)明農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證辦理是“先照后證”，即先辦理經(jīng)營(yíng)執(zhí)照，后辦理許可證。
21、“四、提交材料清單”表：填報(bào)內(nèi)容與《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需資料清單表》要求相符。
22、申請(qǐng)材料必須同時(shí)提交繕正后的正式紙質(zhì)文件和電子文檔。