柏政發(fā)〔2018〕59號
柏祥鎮(zhèn)人民政府
關于印發(fā)《柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險實施方案》的通知
各村（居）委會，各部門：
《柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)鎮(zhèn)黨委、政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真組織實施。
柏祥鎮(zhèn)人民政府
2018年10月26日
柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險實施方案
為做好2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作,根據(jù)國家、省、市、縣相關精神,結合我鎮(zhèn)實際,特制訂本實施方案。
一、籌資標準及參保率
2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人數(shù)費為220元/人,繳費截止時間為2019年2月28日;全鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民參保率達到95%以上建檔立卡貧困人口參保率達到100%。
二、參保范圍與優(yōu)惠政策
(一)參保范圍
除參加職工基本醫(yī)療保險以外的所有城鄉(xiāng)居民,含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生和國家及我省規(guī)定的其他有關人員
(二)優(yōu)惠政策
允許和鼓勵預計在2019年出生的新生兒,在繳費期內(nèi)提前參保。未提前參保的新生兒,在出生28天內(nèi)(含28天)取得本縣戶箱,按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費,可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。因戶箱變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致取工醫(yī)保斷保)未能在規(guī)定費期內(nèi)辦理繳費手續(xù)的,可按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準一次性足額納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由民政部門通過醫(yī)療救助全額資助;一二級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人數(shù)費部分,由財政通過專項經(jīng)費予以全額資助;三四級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經(jīng)費資助50%;社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經(jīng)費予以全額資貼;非社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經(jīng)費資助50%。資助名冊由縣民政局、具扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣財政局和縣人社局等部門共同核定,身份重疊的人員,資助標準就高不就低。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)委會對城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費給予補助。鼓勵用人單位對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費給與補助。
在本縣范圍內(nèi)不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險,不重復享受參保待遇:所有參保人員按本人身份號碼核定身份。
三、支付政策
(一)住院
1,起付線標準
(1)省級定點醫(yī)療機構。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級醫(yī)院1500元。
(2)市級定點醫(yī)療機構。市一醫(yī)院、市二院1300元、市三院等其他市級醫(yī)院1000元.
(3)縣級定點醫(yī)療機構。統(tǒng)一為500元。
(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。
(5)異地醫(yī)療機構。在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的,參照同級別定點醫(yī)療機構起付線標準執(zhí)行;不能辦理即時結算的,視為異地非定點醫(yī)療機構，統(tǒng)一為1500元。
(6)一個結算年度內(nèi)多次住院的、累計起付線標準不超過2300元
2.支付比例
(1)在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分,按如下比例支付:省、市級醫(yī)療機構55%、縣級醫(yī)療機構75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機構,在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的,參照同級別定點醫(yī)療機構支付標難執(zhí)行；不能辦理即時結復的,支付比例為45%。
(2)因無責任方意外傷害在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,起付標準以上的部分,按如下比例支付：省、市級醫(yī)療機構45%,縣級醫(yī)療機構70%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%；因無責任方意外傷害在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,起付標準以上的部分,支付比例均為35%。
(3)因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的,納入住院費用合并計算;急診搶救死亡的,政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,按住院支付標準支付。
3.最高支付限額
一個結算年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。其中,因無責任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費,累計最高支付限額為2萬元。
(二)門診
1.重大特殊疾病門診
惡性腫瘤放化療,慢性腎功能衰竭門診透析,肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療,精神分裂癥，慢性再生障性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,血友病,酮多藥肺結核,帕金森氏病,1型尿病,苯丙酮尿癥等11個甲類特殊病種全部納入支付范圍。
慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補助280元(含住院期間)執(zhí)行,1型糖尿病、苯丙酮尿癥支付比例為70%,器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%,其余病種支付比例均為50%。
精神分裂癥、慢性再生障碼性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病門診治療年度內(nèi)最高支付限為5000元，Ⅰ型糖尿病年度內(nèi)最高支付限額為6000元,耐多藥肺結核病門診治療最高支付限額為9000元(每月最高補助750元),惡性腫瘤門診放化療、苯丙酮尿癥門診治療年度內(nèi)最高支付限額均為12000元,器官移植抗排斥治療年度內(nèi)最高支付限額為24000元,慢性腎功能衰竭門診透析年度內(nèi)最高支付限額為33600元(120次)。
重大特殊疾病門診合并住院,年度內(nèi)最高支付限額不超過15萬元,但須提供當年度二甲以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方,精神分裂癥的門診治療藥物必須到定點精神病醫(yī)院(或?qū)？?購買。
2.普通門診
參保人數(shù)人平120元的標準提取普通門診統(tǒng)籌基金,實行家庭門診賬戶管理,家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用,按實刷卡支付,付完為止;未付完的可結傳下年度使用，嚴禁套現(xiàn)。
3.其他門診
未納入國家結核病督導化療項目且實行規(guī)范化治療的結核病門診,支付標準為1000元/人,由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結算支付;狂犬病凍干度苗門診注射支付標準為100元/人・份,“狂犬”門診注射支付標準為100元/支、年最高限額支付為400元,由縣疾控中心統(tǒng)一結算支件;符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。
(三)生育醫(yī)療(含產(chǎn)前檢查)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭�(guī)定的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性支付補助,支付標準:平產(chǎn)1300元(含產(chǎn)前檢查費300元)、剖宮產(chǎn)1600元(含產(chǎn)前檢查費300元)。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照住院相關標準支付。
(四)重大疾病救治
兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包干結算,通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當自付等相結合的方式,結算定額包干費用。部分省定單病種包干結算暫參照《湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省民政廳 湖南省財政廳關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見(試行》(湘衛(wèi)合管發(fā)(2015)2號)和《岳陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會 岳陽市民政局 岳陽市財政局關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見(試行)》(岳
衛(wèi)發(fā)(2015)17號)有關規(guī)定執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的,須持身份證(戶ロ本)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證(卡)和縣級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料,向縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出救治中請。
(五)省、市、縣定單病種
根據(jù)《國家發(fā)展和改革委員會 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 人力資源和社會保障部關于推進按病種收費工作的通知》(發(fā)改價格68號)和《湖南省發(fā)展和改革委員會 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關于推進我省按病種收費工作的實施意見》(湘發(fā)改價服〔2017〕710號)精神,我縣實行106個單病種收付費管理。具體執(zhí)行標準按(參)照《湖南省發(fā)展和改革委員會 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關于在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關工作的通知》(湘發(fā)改價服〔2017〕1168號)、《岳陽市發(fā)展和改革委員會 岳陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會 岳陽市人力資源和社會保障局關于岳陽市公立醫(yī)院推行按病種收費和付費有關問題的通知》(岳發(fā)改價調(diào)〔2017〕510號)和《岳陽縣發(fā)展和改革局、岳陽縣衛(wèi)生和計劃生育局、岳陽縣人力資源和社會保障局關于岳陽縣公立醫(yī)院推行按病種收費和支付有關問題的通知(試行)》(岳縣發(fā)改〔2017〕364號)等有關規(guī)定執(zhí)行。重大病救助中,屬實行定額包干結算的24種省定單病種,但又在上述106個病種范圍內(nèi),則按上述106個病種收付費標準執(zhí)行。因?qū)嶋H需要須新增的縣定單病種,由縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)上級政策規(guī)定另行確定。
(六)大病保險
當年度發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的參保患者在享受基本醫(yī)療保險支付后還可享受大病保險,具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執(zhí)行。
(七)健康扶貧
經(jīng)民政部門認定為特困供養(yǎng)人員和經(jīng)縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,支付政策按省、市縣各級健康扶貧政策執(zhí)行。
以上支付政策中,基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助、大病保險及基本醫(yī)療保險特殊藥品支付等,按省、市、縣各級相關政策執(zhí)行。
四、其他事項
(-)參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.國家和省規(guī)定的不子支付的其他情形；
(二)在省、市、縣、多(鎮(zhèn))級定點醫(yī)療機構和定點門診單位全面實行醫(yī)療(藥)費用即時結報。參保居民因病在辦理異地就醫(yī)即時結算手續(xù)的醫(yī)療機構住院治療的,須到住院醫(yī)療機構辦理結算手續(xù),不得回縣結算,否則按非定點醫(yī)療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構住院治療的,須回縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口結算，應提供住院醫(yī)院醫(yī)�？坪驮嚎剖衣�(lián)系電話,以備查詢住院真實性,否則不子結算。
(三)無責任方意外傷害住院的受理、勘查,支付等服務由中國大地保險公司岳陽縣支公司負責辦理(受理電話7995590、7895590);參加了商業(yè)保險的,先由商業(yè)保險機構辦理理賠手續(xù),再憑商業(yè)保險公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復印件、發(fā)票和診斷證明復印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付,具體實施細則由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定。
(四)年滿18周歲以上的參保人員,因病到醫(yī)療機構住院治療,須向就診醫(yī)療機構提供本人身份證,確認身份后方可辦理支付手續(xù)。
本方案自2019年1月1日起施行。《岳陽縣人民政府辦公室關于印發(fā)岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》(岳縣政辦函〔2017〕124號)同時廢止。
如遇上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策調(diào)整,則按上級有關政策執(zhí)行。