黃政發(fā)﹝2014﹞71號(hào)
黃沙街鎮(zhèn)人民政府
關(guān)于印發(fā)《黃沙街鎮(zhèn)2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》的通知
各村、各部門：
《黃沙街鎮(zhèn)2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》已經(jīng)鎮(zhèn)人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
黃沙街鎮(zhèn)人民政府
2014-11-21
黃沙街鎮(zhèn)2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療
實(shí) 施 方 案
為進(jìn)一步健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金運(yùn)行效益，提高農(nóng)民群眾的健康保障水平，切實(shí)緩解農(nóng)民“因病返貧、因病致貧”問題，確保新農(nóng)合制度穩(wěn)步、健康推進(jìn)，根據(jù)國家、省、市、縣文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)原則和總體要求
認(rèn)真貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，進(jìn)一步完善新農(nóng)合籌資機(jī)制，堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診的原則，強(qiáng)化新農(nóng)合基金對(duì)參合農(nóng)民“小病不出村鎮(zhèn)、大病不出縣”的政策引導(dǎo)和支持，努力提高常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、參合籌資標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間要求
2015-，新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為每人每-90元。2014-12-20為2015-度全鎮(zhèn)農(nóng)民參合繳費(fèi)截止時(shí)間。
三、補(bǔ)償政策
（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償
1.按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線和補(bǔ)助比例。
起付線：省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2300元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、其他省級(jí)醫(yī)院1500元；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線分別為每次300元、100元；縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線為每次1500元。
補(bǔ)助比例：省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院可報(bào)費(fèi)用起付線外的補(bǔ)助比例為55%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%（其中縣中醫(yī)院為80%），縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為90%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。無責(zé)任方的意外傷害在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院可報(bào)費(fèi)用起付線外的補(bǔ)償比例分別為45%、45%、70%、70%,非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為35%。
2.所有門診費(fèi)用均不得納入住院補(bǔ)償。
3.每人每-累計(jì)補(bǔ)償金額不超過18萬元（即封頂線）；無責(zé)任方的意外傷害補(bǔ)償金額每人每-累計(jì)不超過2萬元。
4.合作醫(yī)療卡與戶口簿、身份證不符的（與本鎮(zhèn)農(nóng)民通婚且長期居住本地的外地戶口居民除外），一律不予補(bǔ)償。
5.需嚴(yán)格掌握控制納入補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目。如：國產(chǎn)無法替代的各類進(jìn)口導(dǎo)管（套、絲）、各類進(jìn)口體內(nèi)放置材料等，其費(fèi)用按30%納入可報(bào)費(fèi)用；各類國產(chǎn)導(dǎo)管（套、絲）、各類國產(chǎn)體內(nèi)放置材料各類人造器官、各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、伽瑪?shù)�、其他單�?xiàng)檢查、治療、材料費(fèi)用較高的項(xiàng)目等，其費(fèi)用按50%納入可報(bào)費(fèi)用。
其他限制項(xiàng)目按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍（試行）》執(zhí)行。
6.符合計(jì)劃生育政策的參合人員住院分娩按《岳陽縣推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費(fèi)工作實(shí)施方案》（岳縣衛(wèi)﹝2012﹞48號(hào)）執(zhí)行。
7.參合人員患慢性血吸蟲病憑縣級(jí)或縣級(jí)以上血防機(jī)構(gòu)診斷證明書在血吸蟲病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
8.執(zhí)行單病種定額付費(fèi)的項(xiàng)目，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由縣合管局另行制訂并嚴(yán)格執(zhí)行。白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)治療在市級(jí)醫(yī)院按單病種付費(fèi)方式執(zhí)行，每例補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元。
9.農(nóng)村五保對(duì)象在本縣縣級(jí)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，取消起付線，補(bǔ)助比例均為75%；農(nóng)村五保對(duì)象的住院與補(bǔ)償程序按縣衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局《關(guān)于加大農(nóng)村五保對(duì)象基本醫(yī)療保障力度的通知》（岳縣衛(wèi)﹝2011﹞19號(hào)）執(zhí)行。
10.符合規(guī)定治療方式與-齡的省定農(nóng)村重大疾�。ò�14周歲以下兒童先心病、白血病、女性兩癌，6歲以下兒童人工耳蝸植入，重性精神病，耐多藥結(jié)核病，I型糖尿病，血友病，慢性粒細(xì)胞白血病，腦梗死，急性心肌梗塞，胃癌，食道癌，結(jié)腸癌，直腸癌，肺癌，晚期血吸蟲�。┌词∮嘘P(guān)文件執(zhí)行。
11.純中醫(yī)中藥住院治療的補(bǔ)償比例提高5%。
（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
1.重大特殊疾病門診：癌癥的門診化療放療、器官移植術(shù)后的門診抗排斥治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診治療、再生障礙性貧血門診治療，-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線均為12000元，終末期腎�。▋H指尿毒癥病人透析）-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為28000元，重性精神�。ň穹至寻Y、躁狂癥）的門診治療-度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為5000元，耐多藥結(jié)核病門診治療每-補(bǔ)助750元，以上7種重大特殊疾病門診合并住院補(bǔ)償-度內(nèi)不超過18萬元，但須提供當(dāng)-度二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票；除尿毒癥病人透析治療按每次補(bǔ)助280元（含住院期間）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)外，其余病種均按住院補(bǔ)助50%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；器官移植抗排斥治療藥物必須到定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方，重性精神�。ň穹至寻Y、躁狂癥）的門診治療藥物必須到定點(diǎn)精神病醫(yī)院（或?qū)？疲┵徺I。
2.普通門診：普通門診實(shí)行家庭門診賬戶，家庭門診賬戶按人平90元標(biāo)準(zhǔn)提取，家庭門診賬戶基金可以以家庭為單位或結(jié)轉(zhuǎn)下-度使用，按實(shí)刷卡補(bǔ)償，用完為止。
3.其他門診：狂犬病凍干疫苗門診注射補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元/人？份，“狂免”門診注射補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/支，為納入國家項(xiàng)目且實(shí)行規(guī)范化治療的結(jié)核病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人，歸口縣疾控中心統(tǒng)一管理；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標(biāo)準(zhǔn)的碎石治療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元/人。
四、其他政策
（一）戶籍在本鎮(zhèn)的農(nóng)業(yè)居民（包括本戶外出務(wù)工、學(xué)習(xí)人員以及與本鎮(zhèn)農(nóng)民通婚且長期居住本地的外地農(nóng)業(yè)居民）和未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非農(nóng)業(yè)戶口居民必須以戶為單位在參合繳費(fèi)期內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，中途不得參加；允許和鼓勵(lì)新生兒在參合繳費(fèi)期內(nèi)提前參合。
（二）無責(zé)任方意外傷害住院的受理、勘查、補(bǔ)償委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理；參加了工傷保險(xiǎn)或其他基本醫(yī)療保障的，不予補(bǔ)助；參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，原則上到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)，然后憑商業(yè)保險(xiǎn)公司《分割單》原件（蓋章）、商業(yè)保險(xiǎn)復(fù)印件、發(fā)票及診斷證明復(fù)印件對(duì)剩余部分予以補(bǔ)償。
（三）在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)門診單位全面實(shí)行醫(yī)療（藥）費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。參合農(nóng)民因病在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須到住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，不得回鎮(zhèn)報(bào)銷，否則一律按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例予以報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，費(fèi)用在5000元（含5000元）以上的必須提供住院醫(yī)院醫(yī)保科和住院科室聯(lián)系電話，以備查詢住院真假，否則不予補(bǔ)償。
（四）凡18周歲以上的參合人員因病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，必須向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證，確認(rèn)身份后方可辦理補(bǔ)償手續(xù)。
（五）根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，對(duì)住院合規(guī)可報(bào)范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過上-度人均純收入（12000元）的，適時(shí)啟動(dòng)大病保障工作。
五、工作機(jī)制
（一）2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作將納入2014-全鎮(zhèn)績效考核，考核標(biāo)準(zhǔn)為95%。
（二）嚴(yán)格考核，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。2015-新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作截止繳費(fèi)時(shí)間為2014-12-20，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行考核：
1.2014-12-20之前（包括12-20）完成工作任務(wù)95%的單位，按1500人以上、800人至1500人、800人以下分別獎(jiǎng)勵(lì)完成單位1000元、700元、400元，對(duì)單位聯(lián)點(diǎn)干部分別獎(jiǎng)勵(lì)500元、300元、200元。
2.2014-12-5之前完成工作任務(wù)95%的單位，按參合人數(shù)人平2元的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
3.2014-12-10之前完成工作任務(wù)95%的單位，按參合人數(shù)人平1.5元的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
4.2014-12-20之前完成工作任務(wù)95%的單位，按參合人數(shù)人平1元的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
5.2014-12-20之前，對(duì)于超額完成和未完成工作任務(wù)95%的單位，將按1500人以上、800人至1500人、800人以下單位，每增減1個(gè)百分點(diǎn)給予50元、30元、20元的獎(jiǎng)罰。
6.2014-12-20之前未完成工作任務(wù)95%的單位，對(duì)其聯(lián)點(diǎn)干部給予每低1個(gè)百分點(diǎn)20元的處罰。
7.對(duì)工作不主動(dòng)、落實(shí)不積極、效果不理想的單位，嚴(yán)厲追究相關(guān)單位和相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。