岳縣政函〔2014〕66號(hào)
岳陽縣人民政府
關(guān)于《湖南湘渝科技有限公司“7·17”
中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故調(diào)查組：
你們關(guān)于《湖南湘渝科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱湘渝科技）“7·17”中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》收悉�，F(xiàn)批復(fù)如下：
一、事故調(diào)查工作符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，程序合法。
二、原則同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析和對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（一）湘渝科技員工劉小良違反操作規(guī)程；未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品是造成此次事故的直接原因。
（二）湘渝科技事故報(bào)告和應(yīng)急救援處置不當(dāng)，是造成事故損失擴(kuò)大的直接原因。
（三）湘渝科技未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程；未督促員工佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善，內(nèi)容不合要求；未開展應(yīng)急救援演練是造成此次事故的間接原因。
三、原則同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議。
（一）湘渝科技員工沒有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，違反操作規(guī)程作業(yè)；湘渝科技未督促員工佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善，內(nèi)容不合要求；未開展應(yīng)急救援演練；應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)是造成此次事故的主要原因，湘渝科技對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，責(zé)令縣安監(jiān)局對(duì)其給予行政處罰。
（二）湘渝科技主要負(fù)責(zé)人余松未有效實(shí)施本單位的應(yīng)急救援預(yù)案，以致應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故發(fā)生后積極搶救傷者，妥善處理死者善后事宜并立即停產(chǎn)整改，高薪聘請(qǐng)國(guó)家級(jí)安全生產(chǎn)工程師擔(dān)任安全員，聘請(qǐng)安全產(chǎn)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)焦糖車間進(jìn)行拆除重建，有效落實(shí)各項(xiàng)整改措施，同時(shí)企業(yè)整改仍在進(jìn)行，同意暫不移交有關(guān)部門進(jìn)行責(zé)任追究。
（三）新墻鎮(zhèn)人民政府履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，但未發(fā)現(xiàn)和指出湘渝科技編制的事故應(yīng)急救援預(yù)案中的缺陷，未督促湘渝科技進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，責(zé)令新墻鎮(zhèn)紀(jì)委對(duì)新墻鎮(zhèn)安監(jiān)站進(jìn)行紀(jì)律追究，責(zé)令新墻鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢討。
四、原則同意事故調(diào)查組提出的整改措施。
（一）責(zé)令全縣范圍內(nèi)所有罐裝企業(yè)根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案》（AQ/T9002-2006）重新制定完整的綜合應(yīng)急救援預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，并報(bào)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府備案。
（二）責(zé)令全縣范圍內(nèi)所有罐裝企業(yè)每-至少組織一次綜合應(yīng)急救援演練和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半-至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。
（三）責(zé)令全縣范圍內(nèi)所有罐裝企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作。
（四）責(zé)令全縣范圍內(nèi)所有罐裝企業(yè)開展有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；并向員工如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。
（五）責(zé)令全縣范圍內(nèi)所有罐裝企業(yè)為員工配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
（六）責(zé)令各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、工業(yè)園區(qū)加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)，尤其是存在受限空間作業(yè)的企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查、排查，建立受限空間作業(yè)企業(yè)臺(tái)賬，重點(diǎn)檢查企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案的制定和演練情況、企業(yè)勞保用品發(fā)放和監(jiān)督使用情況，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
五、責(zé)令各相關(guān)部門于9-29前將有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理情況和防范措施的落實(shí)情況報(bào)縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。
附件：湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息
事故調(diào)查報(bào)告
岳陽縣人民政府
2014-9-16
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和
窒息事故調(diào)查報(bào)告
2014-7-1716時(shí)，湘渝科技發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，2人中毒。事故發(fā)生后，縣人民政府高度重視，責(zé)成縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣衛(wèi)生局、縣質(zhì)監(jiān)局等單位，并邀請(qǐng)縣人民檢察院參加組成湘渝科技“7·17”中毒和窒息生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，對(duì)此次事故開展調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故發(fā)生單位概況
湘渝科技位于岳陽縣新墻鎮(zhèn)十二公里居委會(huì)北街，法定代表人于松，注冊(cè)資本：人民幣壹仟萬元，經(jīng)營(yíng)范圍：焦糖色（氨法、亞硫酸銨法、普通法）（液體、固體）生產(chǎn)、銷售；農(nóng)副產(chǎn)品收購(gòu)、初加工、銷售。2013-6-取得湖南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，證書編號(hào)：湘XK13-217-00025；2014-3-獲得《質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書》，證書編號(hào)：00114Q22203R0S/4300；2014-4-獲得《食品安全管理體系認(rèn)證證書》，證書編號(hào)：001FSMS1400287。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2014-7-1715:00，稀糖車間主任劉小良與生產(chǎn)廠長(zhǎng)張建春到稀糖車間清洗6號(hào)罐，劉小良負(fù)責(zé)清洗，張建春負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮。16:00時(shí)左右，劉小良從伸縮梯下到6號(hào)罐內(nèi)清洗，剛下到罐底清洗，突然倒在罐內(nèi)；張建春發(fā)現(xiàn)后，立即到稀糖車間門口喊機(jī)修班的孫師傅過來，喊了2遍“過來”后，轉(zhuǎn)身回到稀糖車間；3分鐘后，鍋爐車間的李勇祥、機(jī)修班的易師傅、孫師傅等3人來到稀糖車間；李勇祥等3人在一樓車間未發(fā)現(xiàn)張建春，上到二樓操作平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)清洗工具放在6號(hào)罐罐口，但灌口沒有人；李勇祥等3人立即通過6號(hào)罐罐口觀察6號(hào)罐罐底，發(fā)現(xiàn)劉小良臉朝上，仰躺在罐底，張建春側(cè)躺在罐底；湘渝科技副總經(jīng)理黃世安聞?dòng)嵹s來后，立即指揮人員打開6號(hào)罐空壓機(jī),排出罐內(nèi)刺鼻氣體，并搬來電風(fēng)扇對(duì)6號(hào)罐進(jìn)行通風(fēng)排氣，之后又指派機(jī)修班人員用切割機(jī)在6號(hào)罐底部切開缺口，并撥打120急救電話；之后，質(zhì)檢部主任王益強(qiáng)、供銷部經(jīng)理付文波、企業(yè)法定代表人余松等人趕到稀糖車間，此時(shí)黃世安正在指揮機(jī)修工孫師傅、易師傅對(duì)6號(hào)罐底部進(jìn)行切割；由于罐底能見度比較低，余松走出稀糖車間去尋找手電筒；王益強(qiáng)站在6號(hào)罐口查看罐內(nèi)情況，看到張建春手指在動(dòng)，因擔(dān)心6號(hào)罐內(nèi)的水浸沒張建春的鼻子和嘴巴，自己屏住呼吸后自行下到罐內(nèi)拖動(dòng)張建春，后因控制不住呼吸，吸了幾口氣后暈倒在罐內(nèi)；付文波也跟隨王益強(qiáng)下到6號(hào)罐內(nèi)，看到王益強(qiáng)把張建春移動(dòng)位置后也暈倒在罐內(nèi)，于是付文波想從伸縮梯爬出罐外，剛接觸伸縮梯隨即陷入昏迷；黃世安等人把6號(hào)罐底切割開口子后，用電風(fēng)扇往罐內(nèi)送風(fēng)；付文波隨即清醒過來，依次把昏迷的張建春、劉小良、王益強(qiáng)拖到罐底切口處，由罐外的救援人員將3人拖出罐外，之后付文波自己爬到罐外，嘔吐不止；罐內(nèi)昏迷的3人被救護(hù)車送到新墻鎮(zhèn)紅十字醫(yī)院，余松開車將付文波送至新墻鎮(zhèn)紅十字醫(yī)院，之后張建春、劉小良、王益強(qiáng)、付文波被轉(zhuǎn)送至岳陽縣人民醫(yī)院救治；經(jīng)“120急救中心”搶救，張建春、劉小良因搶救無效死亡；付文波于2014-7-19康復(fù)出院，王益強(qiáng)因傷勢(shì)過重被轉(zhuǎn)送岳陽市第一人民醫(yī)院東院重癥監(jiān)護(hù)室，于2014-7-25康復(fù)出院。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
死者：劉小良，男，漢族，43歲，湘渝科技稀糖車間主任，岳陽縣新墻鎮(zhèn)人。
死者：張建春，男，漢族，38歲，湘渝科技生產(chǎn)廠長(zhǎng)，重慶市涪陵區(qū)人。
傷者：王益強(qiáng)，男，漢族，29歲，湘渝科技質(zhì)檢部主任，廣西省玉林市人。
傷者：付文波，男，漢族，39歲，湘渝科技供銷部經(jīng)理，岳陽縣城關(guān)鎮(zhèn)人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失共160.5萬元，其中死亡賠償金156萬元，醫(yī)療費(fèi)用4.5萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查和分析，認(rèn)定此次事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（一）事故直接原因
1.員工違反操作規(guī)程。按照湘渝科技灌裝清洗操作規(guī)程，清洗作業(yè)步驟為：打開空壓機(jī)，排出罐內(nèi)有毒有害氣體；人站在罐口用水對(duì)罐內(nèi)沖洗；清洗不完全的，下罐進(jìn)一步清洗；巡查人員驗(yàn)收，關(guān)閉空壓機(jī)。7-17下午，劉小良違反操作規(guī)程，在未打開空壓機(jī)排出罐內(nèi)有毒氣體的情況下下到罐內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致中毒死亡。
2.未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。稀糖車間6號(hào)罐存儲(chǔ)的是各個(gè)車間排出的廢水，易產(chǎn)生有毒有害氣體。按照安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，到罐內(nèi)進(jìn)行清洗作業(yè)必須佩戴防毒面具，穿好工作鞋。而劉小良下到6號(hào)罐內(nèi)作業(yè)未采取任何防護(hù)措施，未佩戴防毒面具等勞動(dòng)防護(hù)用品。
（二）事故間接原因
1.事故報(bào)告和應(yīng)急救援處置不當(dāng)。張建春在發(fā)現(xiàn)劉小良倒在罐內(nèi)后，沒有向單位主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，在沒有其他救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)的情況下，未佩戴勞保用品，未采取任何措施自行下罐進(jìn)行救援。單位負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后未啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，未采取有效措施組織救援，以致救援現(xiàn)場(chǎng)極其混亂，王益強(qiáng)和付文波在沒有人員指揮、沒有防護(hù)措施的情況下自行下罐救援，以致發(fā)生次生中毒事故，造成救援人員一死兩傷的嚴(yán)重后果。
2.未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程。7-17下午，劉小良未打開空壓機(jī)排出有毒有害氣體就到6號(hào)罐內(nèi)作業(yè)，張建春作為單位安全生產(chǎn)管理人員，未督促劉小良按安全操作規(guī)程作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。
3.未督促員工佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。劉小良到罐內(nèi)清洗作業(yè)時(shí)，沒有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，張建春作為安全生產(chǎn)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)指揮人員，未督促其佩戴防毒面具，未阻止劉小良到罐內(nèi)作業(yè)，是此次事故的間接原因。
4.應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善，內(nèi)容不合要求。湘渝科技編制了綜合應(yīng)急救援預(yù)案、現(xiàn)場(chǎng)處置方案和部分專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，但沒有編制中毒和窒息事故的應(yīng)急救援預(yù)案；并且編制的綜合應(yīng)急救援預(yù)案未明確應(yīng)急人員和組織的職責(zé)分工，沒有具體的落實(shí)措施，也沒有明確具體的事故預(yù)防措施和應(yīng)急程序。事故發(fā)生后，應(yīng)急救援人員無所適從，不知道自己的救援職責(zé)和應(yīng)采取的措施，以致事故救援現(xiàn)場(chǎng)陷入混亂，沒有人進(jìn)行統(tǒng)一、有效的現(xiàn)場(chǎng)指揮，現(xiàn)場(chǎng)人員擅自、盲目施救，導(dǎo)致發(fā)生次生事故。
5.未開展應(yīng)急救援演練。湘渝科技制定應(yīng)急救援預(yù)案后沒有進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練和現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練，以致事故發(fā)生后，從普通員工到安全員、單位負(fù)責(zé)人都不知該如何開展有效的應(yīng)急救援。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）死者劉小良未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品、違反操作規(guī)程作業(yè)，是此次事故的直接責(zé)任人員，鑒于其已經(jīng)在此次事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。
（二）死者張建春作為生產(chǎn)廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，未盡到安全監(jiān)管職責(zé)，鑒于其已經(jīng)在此次事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。
（三）湘渝科技未督促員工佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善，內(nèi)容不合要求；未開展應(yīng)急救援演練；應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)，是此次事故的責(zé)任單位，建議由縣安監(jiān)局對(duì)其給予行政處罰。
（四）湘渝科技主要負(fù)責(zé)人余松未有效實(shí)施本單位的應(yīng)急救援預(yù)案，以致應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故發(fā)生后積極搶救傷者，妥善處理死者善后事宜并立即停產(chǎn)整改，高薪聘請(qǐng)國(guó)家級(jí)安全生產(chǎn)工程師擔(dān)任安全員，聘請(qǐng)安全產(chǎn)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)焦糖車間進(jìn)行拆除重建，有效落實(shí)各項(xiàng)整改措施，同時(shí)企業(yè)整改仍在進(jìn)行，建議暫不移交有關(guān)部門進(jìn)行責(zé)任追究。
（五）新墻鎮(zhèn)人民政府履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，2014-上半-依法對(duì)湘渝科技進(jìn)行了2次執(zhí)法檢查，并下達(dá)了整改指令書，指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行事故隱患排查和整改，但未發(fā)現(xiàn)和指出湘渝科技編制的事故應(yīng)急救援預(yù)案中的缺陷，未督促湘渝科技進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議由新墻鎮(zhèn)紀(jì)委對(duì)新墻鎮(zhèn)安監(jiān)站進(jìn)行紀(jì)律追究。責(zé)成新墻鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢討。
六、事故防范和整改措施
此次事故影響較大，教訓(xùn)深刻，為了防止類似事故再次發(fā)生，調(diào)查組提出以下防范和整改措施：
（一）全縣范圍內(nèi)所有存在受限空間作業(yè)的企業(yè)根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案》（AQ/T9002-2006）重新制定完整的綜合應(yīng)急救援預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，并報(bào)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府備案。
（二）全縣范圍內(nèi)所有存在受限空間作業(yè)的企業(yè)每-至少組織一次綜合應(yīng)急救援演練和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半-至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。
（三）全縣范圍內(nèi)所有存在受限空間作業(yè)的企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)產(chǎn)生有毒、有害氣體的作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位設(shè)置警示標(biāo)志，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作。
（四）全縣范圍內(nèi)所有存在受限空間作業(yè)的企業(yè)開展有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；并向員工如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，企業(yè)開展自查自糾，對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)未按操作規(guī)程作業(yè)的人員實(shí)行處理。
（五）全縣范圍內(nèi)所有存在受限空間作業(yè)的企業(yè)為員工配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
（六）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、工業(yè)園區(qū)加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)，尤其是存在受限空間作業(yè)的企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查、排查，建立受限空間作業(yè)企業(yè)臺(tái)賬，重點(diǎn)檢查企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案的制定和演練情況、企業(yè)勞保用品發(fā)放和監(jiān)督使用情況，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故調(diào)查組
2014-9-10